随着医保改革的持续推进，医保基金的安全与监管成为社会各界关注的焦点。为加强医保基金监管，确保医保基金规范使用，国家医保局联合多个部门制定了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》）。政讯通·全国法制调研中心调研员小政将对《方案》的主要内容进行深入解读，并探讨其中的重点事项。

一、整治工作的指导思想与重点

《方案》明确了此次专项整治工作的指导思想，即坚持问题导向，突出整治重点。整治工作将聚焦于虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，这些行为严重损害了医保基金的安全，必须予以严厉打击。同时，对于医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，将进行动态监测，并重点查处相关欺诈骗保行为。此外，骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域也将进行全面自查自纠，确保医保基金在这些领域的规范使用。

二、宽严相济的处置原则

《方案》强调了在整治过程中要坚持宽严相济、依法分类处置的原则。对于恶劣的欺诈骗保犯罪行为，将依法从重处罚，以儆效尤。而对于一般违法违规问题，则以规范为主要目的，通过综合运用协议处理与行政处理等手段，持续推进问题整改。为了引导定点医药机构自觉规范行为，国家医保局将制定有关领域问题清单，并督促其对照开展自查自纠。

三、守正创新的数据赋能

在监管方式上，《方案》提出要坚持守正创新，强化数据赋能。通过运用大数据等现代信息技术手段，提升监管的精准性和实效性。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。同时，还将开展医保反欺诈大数据监管应用试点工作，探索药品追溯码在医保基金监管中的应用，加快构建更多高效管用的大数据模型，推动大数据监管取得突破性进展。

四、部门协同与联合惩戒

《方案》强调了部门协同的重要性，并提出要发挥监管合力。在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治的基础上，今年又邀请最高人民法院加入专项整治工作，进一步加强了行政执法与刑事司法的有机衔接。同时，还将持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，强化联合惩戒，推动行业治理。

五、重点事项说明

1.严厉打击欺诈骗保行为：虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高，严重损害了群众切身利益。因此，《方案》将这些行为作为整治的重点，并将从严重处。同时，还将打击骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等行为。

2.开展自查自纠：自查自纠是整治工作的重要环节，有助于压实医药机构的主体责任，规范其服务行为。通过自查自纠，医药机构可以对照问题清单进行整改，确保医保基金规范使用。同时，自查自纠的整改落实情况将与日常监管工作挂钩，以此激励医药机构认真整改。

3.大数据监管与线索核查：大数据监管是提升监管精准性和实效性的重要手段。《方案》强调要运用大数据模型筛查分析可疑数据线索，并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导。通过大数据监管和线索核查相结合，可以及时发现并查处违法违规行为，确保医保基金的安全与规范使用。

维权内参【全国法制调研中心】招聘法制调研员，关注反腐倡廉，依法维权，依法行政，扫黑除恶，欢迎您加入010-56212741、010-53382908、010-56212745。